Versichertenkarte ist nicht gleich Versicherungsleistung!

„Der Versicherungsschutz beginnt mit der Zahlung des ersten Beitrages, frühestens jedoch am 01.02.2019. Sofern kein Leistungsausschluss vereinbart wurde, erhalten Sie Ihre Versichertenkarte in den nächsten Tagen mit gesonderter Post.“

Dieses Schreiben sowie die Versichertenkarte erhielt der VN kurze Zeit nach Abschluss einer stationären Zusatzversicherung für seine 3-jährige Tochter.

Im März leidet das kleine Mädchen unter Atemnot und wird stationär 5 Tage aufgrund einer Bronchitis behandelt. Der Vater zeigt bei Einweisung in das Krankenhaus die Versichertenkarte vor: Seine Tochter erhält entsprechende privatärztliche Leistungen und wird in einem 1-Bettzimmer untergebracht.

Die Gesamtrechnung der privatärztlichen Anteile in Höhe von 1.500 € reicht der Vater unverzüglich bei der Versicherung ein. Er erhält jedoch nicht die Erstattung, sondern: eine Ablehnung.

Die Gesellschaft weist auf die noch nicht abgelaufenen Wartezeiten von 3 Monaten hin und sendet die Rechnungen an den VN zurück.

Das Schreiben der Gesellschaft mit Hinweis auf den Versicherungsschutz zum 01.02.2019 sowie die Aushändigung der Versichertenkarte ließen den Kunden im Glauben, dass auch ab Februar Versicherungsschutz besteht.

Sowohl die KV-Abteilung als auch der Leistungsservice von maxpool beschäftigten sich mit diesem Fall und nahmen Kontakt mit der Gesellschaft auf, die die Sachlage wie folgt darlegt:

Hinter dem Anschreiben war der Versicherungsschein beigefügt, auf dem ein Hinweis auf Wartezeiten vermerkt war. Auch die Bedingungen sehen die 3-monatigen Wartezeiten vor, so dass aus rechtlicher Sicht die Ablehnung der Leistung korrekt war. Allerdings zeigte sich der Versicherer etwas einsichtig und zahlte kulanterweise 50% der angefallen Kosten.

Fazit:

Eine Anpassung der Anschreiben mit einem entsprechenden Hinweis auf die Wartezeiten ist hier aus maxpool-Sicht zwingend erforderlich!

Schützen Sie Ihre Kunden vor nicht erstattungsfähigen Kosten – und schützen und Sie sich als Makler vor Haftungsansprüchen. Weisen sie in der Beratung ausdrücklich auf ggf. bestehende Wartezeiten hin und dokumentieren Sie dies auch entsprechend.

Autoren:
Sissy Wolter (Leistungsservice)
Karim Nommensen
(Teamleiter KV)

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