Ohr über Herz?

Der Versicherer tritt vom Vertrag zurück, weil der Kunde seinen Herzinfarkt nicht anrauschen hörte. Das ist kein Scherz, sondern ein aktueller Fall aus dem Leistungsservice.

Der Fall

Im Sommer 2017 leidet Herr L. plötzlich unter Brustschmerzen, Atemnot und Übelkeit. Im Krankenhaus erhält der 55-Jährige dann die Diagnose Herzinfarkt. Dank schneller Behandlung mit anschließender Reha geht es Herrn L. Gott sei Dank mittlerweile den Umständen entsprechend gut. Nach dem ersten Schock spricht Herr L. mit seinem Makler über die finanzielle Absicherung beziehungsweise über die Beantragung der Leistungen aus seinerKrankentagegeld- und Krankenhaustagegeldversicherung.

Darüber hinaus hat Herr L. als Geschäftsführer eines mittelständischen Handwerkerunternehmens vor über sieben Jahren eine Schwere-Krankheiten-Versicherung abgeschlossen. Diese Form der Arbeitskraftabsicherung umfasst eine Vielzahl schwerer Erkrankungen, bei deren Eintreten die Versicherungssumme ausbezahlt wird. Die Zahlung soll es dem Kunden ermöglichen, etwaige durch die Krankheit verursachte Umbaumaßnahmen, Umorganisationen sowie finanzielle Engpässe zu kompensieren. Im Bedingungswerk ist ein Herzinfarkt die erste genannte schwere Erkrankung und wird wie folgt definiert: „Das Auftreten eines Herzinfarktes, d. h. das Absterben eines Teils des Herzmuskels infolge unzureichender Blutzufuhr zum Herzmuskel … Die Diagnose muss durch einen Kardiologen… nachgewiesen werden.“

Der Makler meldet den Leistungsfall telefonisch dem Versicherer und lässt die entsprechenden Formulare an seinen Kunden L. schicken. Herr L. füllt den Fragebogen zur Leistungsbeantragung aus, fügt den Krankenhausentlassungsbericht bei und hofft auf eine schnelle Auszahlung der Versicherungsleistung. Denn er benötigt möglichst schnell finanzielle Unterstützung, da sein Betrieb weiterläuft und alle anfallenden Kosten für Personal, Produktion etc. auch weiterhin gedeckt werden müssen.

In den darauffolgenden Wochen fordert der Versicherer bei Herrn L. Schweigepflichtentbindungen für verschiedene Ärzte an, um dort Auskünfte in Form von Arztberichten und Auszügen aus den Patientenakten einzuholen. Herr L. und sein Makler sind etwas verwundert, warum bei einer so eindeutigen Diagnose noch weitere Arztauskünfte eingeholt werden müssen.

Es lohnt sich immer, den Leistungsservice für berechtigte Ansprüche kämpfen zu lassen (Sebastian B. Jürgensen, maxpool-Leistungsservice)

„Die Versicherer müssen im Rahmen der Leistungsbeantragung auch prüfen, ob eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung besteht. Daher werden im Leistungsantrag – egal ob Schwere-Krankheiten Vorsorge oder Berufsunfähigkeit – die Krankenversicherung der letzten zehn Jahre vor Vertragsabschluss sowie der Hausarzt abgefragt“, erläutert Sissy Wolter vom maxpool-Leistungsservice.

Ende 2017, also nach fast sechs Monaten, erhält Herr L. allerdings einen weiteren Fragebogen. Laut dem Versicherer liegen Auskünfte vor, dass Herr L. an einer Hörminderung leide. Hierzu soll er genauere Angaben wie erstmalige Diagnose und Behandlungsverlauf tätigen. Er füllt den Zusatzfragebogen pflichtbewusst aus und verweist bei weiteren Nachfragen auf seinen HNO-Arzt. Zuletzt war Herr L. 2008 aufgrund einer Nasen-OP bei seinem HNO-Arzt in Behandlung.

Versicherer macht vom Rücktrittsrecht Gebrauch

Eine weitere Schweigepflichtentbindung für den HNO-Arzt und einen Monat später erhält Herr L. wieder Post. Doch statt der erhofften Auszahlung der Versicherungsleistung beruft sich der Versicherer aufgrund einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung auf sein Rücktrittsrecht und macht davon Gebrauch. Daraufhin schickt der Makler dem maxpool-Leistungsservice das Rücktrittsschreiben zu und bittet um Unterstützung.

„Wir sehen im Leistungsservice leider sehr oft Rücktrittsschreiben, aber ein so allgemein verfasstes Schreiben, ohne detaillierte Begründung der angeblich verschwiegenen Erkrankungen, war auch für uns überraschend“, so Wolter. Nach einem Telefonat mit der Gesellschaft wird schnell klar, dass das vorliegende Rücktrittsschreiben an den Versicherungsnehmer verschickt wurde. Die detaillierte Begründung mit Angabe der verschwiegenen Gefahrenumstände wurde an die versicherte Person versandt. Der Vertrag läuft auf die Firma von Herrn L., er selbst ist die versicherte Person. Jedoch hat Herr L. das Schreiben mit ausführlicher Begründung nicht erhalten. Nach erneuter Zusendung des Schreibens wird der Rücktrittsgrund nun schnell deutlich.

Mit ist nicht klar, was die Hörminderung mit dem Herzinfarkt zu tun haben soll. Oder tritt der Versicherer zurück, weil Herr L. seinen Herzinfarkt nicht anrauschen hörte?!“ (Sissy Wolter, maxpool-Leistungsservice)

Bei Herrn L. wurde 2004 eine durch Lärmarbeit bedingte Hörminderung festgestellt – außer empfohlenen Verlaufskontrollen sind keine weiteren Behandlungen erforderlich gewesen. Dieses Leiden hatte Herr L. bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen tatsächlich schlicht vergessen, da er keine Einschränkungen oder Behandlungen hatte und für ihn die Hörminderung heute nicht „präsent“ ist.

„Mir ist nicht klar, was die Hörminderung mit dem Herzinfarkt zu tun haben soll. Oder tritt der Versicherer zurück, weil Herr L. seinen Herzinfarkt nicht anrauschen hörte?“, fragt Wolter ironisch. Nur wenn eine vorsätzliche vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung vor- liegt – die durch den Versicherer bewiesen werden muss –, hat die Gesellschaft das Recht, vom Vertrag zurückzutreten. Herr L. hat jedoch die „Erkrankung“ nicht bewusst verschwiegen, sondern lediglich vergessen anzugeben.

Weiterhin hätte nach Rücksprache mit dem Vorsorge-Management die bereits bestehende Hörminderung eventuell zu einem Ausschluss der versicherten Erkrankung Taubheit geführt.

Da der Versicherer den Antrag von Herrn L. aber auch bei Kenntnis der Hörminderung angenommen hätte (trotz Ausschluss) ist das Rücktrittsrecht ausgeschlossen.

„Auch dieser Fall hat uns gezeigt, dass viele ausgesprochene Rücktritte der Versicherer nicht gerechtfertigt sind und dass es sich immer lohnt, den Leistungsservice für berechtigte Ansprüche kämpfen zu lassen“, sagt Sebastian B. Jürgensen abschließend.

Weiterführende Informationen zum maxpool-Leistungsservice finden Makler im maxINTERN im Bereich „Service“ unter „Leistungsservice“.

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